DATA PRIBADI

Data anda untuk kepentingan Tracing dan tidak disebarluaskan tanpa seizin Satgas Covid 19 Kab. Bekasi.

Tanggal Lahir:

ALAMAT DOMISILI

DATA PEKERJAAN

DATA KONFIRMASI POSITIF

Tanggal dinyatakan terkonfirmasi:

KONTAK ERAT

Sebutkan Nama dan Nomor Telpon kontak erat mulai dalam 4 hari terakhir sebelum anda dinyatakan positif Covid-19